病　歴　書 　　　ご参加の皆様へ：この病歴書は、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師の診断を受けるべきかどう 　　　かを判断するためのものです。以下の各質問に「はい」と答えたからといって、ダイビングに参加する資格 　　　がまったくないということを意味する訳ではありません。「はい」という回答があった場合、ダイビングをす 　　　る時の安全性を阻む要因を明かにし、医師の助言が必要であることを意味します。 　　　あなたの過去と現在の病歴について、以下の質問に「はい」または「いいえ」でお答え下さい（「はい」の 　　　場合はYes、「いいえ」の場合はNoとご記入下さい）。どう答えてよいのか判断がつかない時は、安全を期 　　　して「はい：Yes」とご記入下さい。「はい：Yes」と記入した箇所がある場合は、このプログラムに参加する 　　　前に、医師の診断書をご提出いただかなくてはなりません。 ●現在、耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？ ●今までに耳の病気をしたことがありますか？また、難聴やめまいの病気になったことがありますか？ ●今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？ ●現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？ ●今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー（眠れない、スギ喘息、ショックなど）、肺 　の病気にかかったことがありますか？ ●今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？ ●現在、喘息の発作を起こすことがありますか？また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？ ●現在、運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る薬、精神科の薬など）を服用していますか？ ●行動上の問題（多動症、精神障害など）、精神的または身体的な病気、神経系の病気がありま 　すか？ ●現在妊娠をしている、またはその可能性がありますか？ ●あなたは結腸瘻形成術（人工肛門手術）をうけていますか？ ●今ままでに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？また、心臓や血管系の手術を受けた 　ことがありますか？ ●今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか？また、現在血圧の治療薬を服用していま 　すか？ ●45才以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？ ●出血が止まらない病気、その他の血液の病気がありますか？ ●糖尿病といわれたことがありますか？ ●今までに意識消失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？また、これ 　らの予防薬を服用していますか？ ●怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？ ●閉所恐怖症、開所（広場）恐怖症、パニック発作になったことがありますか？